氏名

氏名フリガナ（全角カナ）

性　別男性女性

大　学大学

郵便番号 -

現住所（英数字は半角）

現住所フリガナ（全角カナ、数字部分は入力不要）

携帯電話番号 - -

メールアドレス

見学希望診療科先

基礎講座を見学されたい方は「その他」を選択して見学を希望する講座名称を入力してください

講座名称一覧

環境保健医学
法医学
薬理学
分子行動科学
再生医学
細胞・統合神経科学
生化学・病態医化学
熱帯医学・医動物学
器官・組織発生学
神経解剖学
筋生理学
細菌学・感染免疫学
循環生理学
分子疫学
医用エンジニアリング研究部
基盤研究施設

【任意】見学を希望する場所

見学希望日（各診療科ごとの見学推奨曜日は、こちらをご確認ください）

※ 希望日はお申込み日より余裕をもった日時を複数日ご記載ください。
　時間帯に制約がある場合はその旨をご記載ください。
　ただし、日曜・祝日、大学記念日（ 5 月 1 日、 10 月第 2 土曜）、
　年末年始（ 12 月 29 日～翌年 1 月 3 日）を除く。

【任意】その他

※ 外科の場合は詳細診療科（上部・下部・肝胆膵・小児・血管・呼吸・乳腺）を記載してください。
※ 小児科（小児外科）・産婦人科を見学希望の場合は、下記４感染症抗体価の基準値を満たしていることを確認し、記載してください。基準値がわからない場合は、学生課等でお尋ねください。
① 麻疹IgG（EIA法16.0以上）、② 風疹抗体（EIA法8.0以上）、③ 水痘IgG（EIA法4.0以上）、 ④ 流行性耳下腺炎（ﾑﾝﾌﾟｽ）（EIA法4.0以上）